פוליסות ביטוח

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

בשוק הביטוח בישראל קיימות פוליסות רבות ומגוונות המעניקות כיסוי ביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה. הפוליסות נבדלות זו מזו בפרמטרים שונים, ורצוי לוודא טרם רכישת הפוליסה כי הפוליסה תענה על צרכי המבוטח בשעה שלא יוכל לעבוד. כך למשל, יש לשים לב לסכום הפיצוי החודשי המצוין בפוליסה, להגדרת מקרה הביטוח, לתקופת ההמתנה הנדרשת (תקופה בה המבוטח לא מקבל תשלום מחברת הביטוח על אף שאינו עובד), לחריגים הקבועים בפוליסה, אם מדובר באובדן כושר עבודה "מקצועי" או באובדן כושר עבודה "כללי" (ב"מקצועי" חברת הביטוח תשלם למבוטח כאשר הוא אינו כשיר לשוב ולעבוד במקצוע המצוין בפוליסה, לעומת זאת ב"כללי", במידה והמבוטח ימצא כשיר לשוב לעבוד ב"עיסוק סביר אחר" תישלל ממנו הזכות לתשלום).

כיסוי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה: יש לציין כי החל משנת 2008 כל מעביד במדינת ישראל חייב להפריש כספים לעובדיו כחלק מפנסיית חובה. לא רבים יודעים כי בתקנון קרן הפנסיה קיים כיסוי ביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה, המכונה בתקנון- "פנסיית נכות". יחד עם זאת, לרוב, הכיסוי הביטוחי בתקנון קרן הפנסיה נחות מכיסויים שניתן למצוא במסגרת פוליסות אחרות או ביטוחי מנהלים. כך למשל, לעיתים קרובות, נערך קיזוז עם תשלומים המשולמים למבוטח מביטוח לאומי כחלק מקצבת נכות. כמו כן, הכיסוי ע"פ תקנון קרן הפנסיה אינו מתייחס לרוב למקצוע בו עבד המבוטח, ובמידה והמבוטח ימצא כשיר לכל עיסוק סביר אחר תחדל הזכאות לתשלום. גם יכולת התקיפה של החלטות ועדות קרן הפנסיה בערכאות שיפוטיות היא לרוב יותר מוגבלת.

פוליסת ביטוח תאונות אישיות

פוליסות ביטוח תאונות אישיות הפכו בשנים האחרונות למוצר ביטוחי מאוד פופולרי. ככלל פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסה נזקי גוף שנגרמו למבוטח עקב תאונה בלבד. ההגדרה לעיתים שונה מפוליסה אחת לשנייה אך ברוב הפוליסות "תאונה" מוגדרת כאירוע פתאומי ובלתי צפוי שהוא חיצוני לגופו של המבוטח. כך למשל, פגיעה שנגרמה עקב מחלה או מיקרוטראומה לרוב לא תהיה מכוסה בפוליסה. היקף הכיסוי משתנה מפוליסה אחת לשנייה אך הכיסויים השכיחים נוגעים למקרים של מוות, נכות, שברים, ימי אשפוז. ישנן חברות ביטוח המאפשרות לרכוש הרחבות לפוליסה כמו אובדן כושר עבודה.

פוליסת ביטוח תאונות אישיות-תלמידים

על פי חוק חינוך חובה על משרד החינוך ועל הרשויות המקומיות לערוך ביטוח "תאונות אישיות" לכל התלמידים, מגיל 3 ועד לגיל 18, הלומדים במוסדות חינוך שבתחום שיפוטן, לרבות ילדים בגני ילדים, פעוטות ומעונות יום. הפוליסה מקנה כיסוי גם לתלמידי ישיבה ותלמידים הלומדים בסמינר למורים עד גיל 45. כמו כן, קיים כיסוי ביטוחי להורה שנפגע בשעה שלקח חלק בפעילות המוסד החינוכי.
הפוליסה כוללת כיסויים שונים כדוגמת מקרה מוות, נכות עקב תאונה, הוצאות רפואיות, מצב סיעודי, תקופת אשפוז והוצאות חילוץ.
יש לציין כי הפוליסה מכסה תאונות שנגרמו הן במהלך ובמסגרת הפעילות של המוסד החינוכי והן מחוצה לו בכל ימות השנה ובכל מקום בעולם. הפוליסה אינה מכסה מקרים בהם הפגיעה אירעה עקב תאונת דרכים, רשלנות רפואית או תאונת עבודה שהוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי.

פוליסת ביטוח סיעוד

על אף חשיבותו הרבה ביטוח סיעוד אינו כלול כיום במסגרת סל השירותים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. פרט למוסד לביטוח לאומי המעניק ביטוח סיעוד מכוח חוק הביטוח הלאומי, ומשרד הבריאות אשר מסייע במימון אשפוז במוסד סיעודי בקיומם של מספר תנאים, בישראל משווקות פוליסות ביטוח סיעוד הן ע"י קופות החולים והן ע"י חברות הביטוח.
המפקח על הביטוח קבע כי אדם ייחשב לסיעודי לצורך הגדרת מקרה הביטוח בפוליסת הסיעוד כאשר הוא אינו יכול לבצע X פעולות מתוך 6 פעולות היומיום או במקרה שהוא מוגדר כתשוש נפש.
המבוטח יוגדר כסיעודי באחד משני המקרים הבאים:
כאשר בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב. להתלבש ולהתפשט. לאכול ולשתות. לשלוט על הסוגרים. להתרחץ. ניידות.
או-
כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו של המבוטח ירודים עקב "תשישות נפש", אשר הוגדרה כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".
ע"פ הוראות המפקח על הביטוח מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי. יוער כי אם המבוטח "נכשל" באי שליטה על הסוגרים, די באי יכולת לבצע פעולה אחת נוספת כדי להגדירו כסיעודי. עוד נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

לסיכום, תביעות הנוגעות לפוליסות ביטוח המקנות פיצוי בגין נכות או פגיעה גופנית או מצב סיעודי עשויות להיות מורכבות. לא אחת חברות הביטוח מעלות טענות הנוגעות להפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח, התיישנות, אי התקיימותם של התנאים המזכים בפוליסה וטענה לקיומם של חריגים השוללים או מקטינים את הפיצוי. לפיכך, רצוי להיוועץ עם עו"ד הבקי בתחום, עוד בטרם הפניה הראשונה לחברת הביטוח.